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冯学功，医学博士，主任医师，北京市中西医结合医院脑病科主任，北京中医药大学兼职教授、博士生导师，北京中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，世界中医药联合会经方专业委员会副会长，中国中医药研究促进会经方分会副会长，中华中医药学会脑病分会常委，北京中西医结合学会神经科专业委员会常委。第二届首都群众喜爱的中青年名中医，全国优秀中医临床人才。临床主要运用中医经方治疗神经系统疾病。针刀治疗中风偏瘫、头痛、眩晕、颈肩腰腿痛等。所属二级学科：中医内科学
各位专家、各位同道：
大家好！为了经方，今天我们相聚在一起。今天能有机会与大家交流，感到很荣幸。我在医院神经内科工作，接触各类疑难重症较多，今天就借助这类病例谈一下经方六经辨证的具体细节。
从一个中风病人的临床表现看六经传变
目前教科书一般将中风病分为八型论治，如果将中风病纳入六经体系中进行诊察，它的六经传变又是如何体现的呢？下面通过一例中风患者的临床表现讨论一下：
患者马某，男，55岁。住院号：83009
初诊（2009年9月26日）：主因意识不清、四肢瘫软1月余，频繁抽搐1周于昨日入院治疗。患者于2009年8月21日午饭后休息时无明显诱因突发意识欠清晰，四肢无力，言语不能，急送至某三级医院，诊为脑梗死（双侧桥脑、中脑、丘脑、左侧小脑半球），基底动脉尖综合征，中枢性四肢瘫，予溶栓治疗后收入ICU，继以舒血宁、凯时改善循环及营养支持治疗。因继发肺部感染，予丁胺卡那联合舒普深抗感染。半个月后神志好转，病情稳定，转入神经内科病房继续治疗。1周前出现频发肢体抽搐，日10余次。考虑继发性癫痫，予丙戊酸钠、氯硝西泮止痉，效果欠佳。家属为求中西医结合治疗转入我院。否认高血压病、糖尿病等病史。入我院后予以改善循环、营养神经、抗感染，营养支持等治疗，继服入院前抗癫痫治疗药物（药物及剂量未变），中药静滴醒脑静注射液醒脑开窍。
刻诊：患者昏睡，肤白体胖，言语不能，四肢活动不利，保留胃管、尿管，鼻饲饮食，尿液清亮，大便偏溏，日1次。频发双上肢屈曲强直，痰量多，为黄白粘痰，不易咯出。舌暗淡、苔白厚腻，脉弦滑。
患者昏睡，肤白体胖，频发抽搐，痰多，大便偏溏，苔腻脉滑。从六经看，病属太阴。辨证为中风病恢复期，痰湿阻窍，治以化痰开窍熄风为法，以涤痰汤化裁内服，并停用醒脑净注射液。
处方：清半夏30克，陈皮15克，茯苓30克，枳实10克，竹茹10克，胆星6克，石菖蒲10克，党参10克，白术10克，天麻 15克，炙甘草6克，生姜10克，大枣10克。颗粒剂，日1剂，冲服，2／日。3剂。
二诊（2009年9月29日 ）：经上述治疗后患者次日始即未再抽搐，第三天意识障碍较前变浅，由昏睡变为轻嗜睡，偶有单词应答，痰较前减少，不易咯出。查仍无言语，能按指令睁眼闭眼，配合部分查体，下午见左上肢上抬，时有咳嗽，白痰。双足凉感明显，舌暗淡、苔白厚腻，脉弦滑。
因足凉，考虑阳气不足，加入附子、黄芪鼓舞正气。
处方：清半夏30克，陈皮15克，茯苓30克，枳实10克，竹茹10克，胆星6克，石菖蒲10克，炙甘草6克，党参10克，白术10克，天麻 15克，生黄芪30克，炮附子10克，生姜10克，大枣10克。3剂，颗粒。
三诊（2009年10月3日）：患者轻度嗜睡，能按指令睁眼闭眼，无言语应答，偶有咳嗽，白痰。体温37.3度，出汗较多，原来大便通畅，现二日未大便，尿黄。舌质偏红，苔白腻，脉弦滑。
患者化痰饮治疗后，因加入温阳之品，大便干，病又转属阳明，此为正气来复之象，实则阳明，虚则太阴，此之谓也。病有化热迹象，予豁痰开窍通腑法。
处方：清半夏30克，陈皮15克，茯苓30克，枳实10克，竹茹10克，胆星6克，石菖蒲10克，甘草6克，天麻15克，全蒌45克，厚朴10克，大黄10克。3剂，颗粒剂，2／日。
四诊（2009年10月4日）：患者于昨晚21：55突发全身性抖动，偶有眨眼，持续约5分钟后缓解，随后体温渐升，半小时后升至39.2度，予安痛定注射液退热。4日上午又出现类似发作1次。发作时神志楚，能眨眼，发作后神经系统查体无明显变化。现患者睁眼，能按指令睁眼闭眼，无言语应答，表情淡漠，无肢体抽搐，偶有咳嗽，白痰。鼻饲饮食，大便已通，尿黄。舌略红，苔白腻，脉弦滑。
出现寒战发热，当属少阳，病证表现为半表半里，为正气进一步恢复之故。病有少阳之征，少阳明明同治，大柴胡汤加减治之。
处方：柴胡18克，黄芩12克，清半夏12克，白芍12克，枳实15克，大黄10克，党参10克，炙甘草10克，生姜10 克，大枣5枚。2剂，水煎服。
五诊（2009年10月6日）：患者未再发作抽搐，也未出现寒热，呼之能睁眼，无言语应答，偶有咳嗽，白痰。体温最高37.0度，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈无抵抗，左上肢肌力3级，下肢肌力2级，右上下肢肌力0级，四肢肌张力正常。双侧肱二三头肌腱反射、膝腱反射活跃，双侧巴彬斯基氏征、查多克征阳性。舌红，苔白，脉弦。
予豁痰开窍通腑法治之。
处方：柴胡15克，黄芩10克，清半夏12克，党参10克，枳实15克，白芍10克，大黄10克，全瓜蒌30克，桔梗10克，杏仁10克，浙贝10克，炙甘草6克。日1剂，颗粒剂，2／日。
注：因笔者出差，患者继服上方一个月，未再出现抽搐及寒热，偶有轻咳，神志清，但仍四肢瘫，病情稳定，住院治疗50天后回社区医院康复治疗。
按：患者入院之初，昏睡，肤白体胖，频发抽搐，痰多，大便偏溏。苔腻脉滑。从六经看，病属太阴。化痰饮治疗后，因加入温阳之品，大便干，病又转属阳明，此为正气来复之象，实则阳明，虚则太阴，此之谓也。后又二次出现寒战发热，当属少阳，病证表现为半表半里，为正气进一步恢复之故。患者临床表现初则在太阴，后又至阳明，出现太阴阳明并病，后又至少阳，出现少阳阳明并病。分别经过温化痰湿、清泻阳明、和解少阳等治疗，病情渐趋稳定。中风患者随正气强弱变化，六经传变各异，治疗随之有别，不可不察。当然《伤寒论》中无阳明传少阳的记述，患者出现的寒热发热，也可以视为瞑眩反应。但此患者按阳明少阳并病治疗，病情渐趋稳定好转却是事实。
在这里还想顺便谈一个奇怪的现象：这个患者发病后曾多次应用醒脑净注射液治疗，是不是对症是需要研究的。现在临床上一见到中风病意识不清，就用醒脑净，认为这个药可以开窍促醒，这个看法是不对的，因为这个药只能用于属实属热的。为什么同样的抗癫痫治疗在西医院未能控制的癫痫，来我处后原药不变，却能在较短时间内痫性抽搐得以控制，其原因除在辨证基础上加用中药外，与及时停止应用克伐阳气的醒脑净，纠正虚虚之戒，可能也有一定关系。目前在中成药的临床应用中存在一奇怪现象，即大批不懂中医的西医人员在大量使用中成药。近年来，中成药尤其是中药注射剂药物不良反应频发，造成了不良的社会影响。虽然其原因涉及多个环节，但个人认为不按辨证原则使用中成药，恐怕是造成中药不良反应屡发的重要成因。提高大家辨证应用中成药的意识，学习掌握中医基本的常识，是避免这一不合理现象的重要途径。
我的最爱——柴胡加龙骨牡蛎汤
1、无心插柳柳成荫的启示
丘脑痛属顽疾，患者经常有半侧肢体沉重不适感，临床治疗一般效果不好。下面这例用柴胡加龙骨牡蛎汤后却有一定的疗效。
王某，男，71岁。
初诊（2009年11月3日）：左半身沉重木胀感2年。2年前患脑梗塞，遗有左侧肢体沉重木胀感，多次应用中西医药物治疗，仅年来仅服中药汤剂既200余剂，效果甚微。现仍左侧肢体沉重木胀感，左侧肢体力弱，可勉强扶杖行走，有时感胸闷，心烦，无头痛头晕，纳可，眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。
患者目前症状身重、胸闷、心烦，与柴胡加龙骨牡蛎汤证有相吻合之处，试以此方治之观察。
处方：柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，茯苓30克，大黄6克，龙骨30克，牡蛎30克，生姜3片、大枣6枚，水煎服，日1剂。
二诊（2009年11月12日）：患者出于节约心理，2天服1剂药，自述服第1剂药后左侧肢体即有气血流通、温暖的感觉，这是以前没有过的。原有沉重、木胀感减轻了，肢体轻松了，原来是拄杖行走，现有时不需要了。不过近两日因阴雨，感左侧肢体不适又较明显，以前也有此现象，即左侧肢体不适每逢阴雨天加重。舌淡红苔薄白脉弦。
肢体不适与阴雨天相关，说明偏侧肢体营卫失和，有风湿乘虚入侵之象，上方加羌活、独活祛风除湿。水煎服，日1剂。
按：中风日久，已属后遗症期，长期应用药物治疗，仍左半身沉重麻木不适，能够坚持服中药200余剂治疗，也说明患者左半身不适显著，求治心切。一般中风后遗症治疗多用化痰祛瘀、益气通络之属，虽未见患者所服处方，猜想也不出此法。再用这类药物治疗，必然也无效。察患者目前半身沉重木胀感，胸闷心烦，这是患者就诊的主要原因。《伤寒论》107条载有“伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。“一身尽重”的机理，是阳气郁滞，不能宣达于外所致。此患者虽仅半身沉重，但也与阳气郁滞相关，加之有胸满、心烦，故从方证对应而言，用柴胡加龙骨牡蛎汤还是合适的，治疗效果也说明了方证是相应的。由此可以看出，治疗中风诸症，不要局限于常规，要多从经典中寻找灵感。
2、偏瘫也可以这样治疗
中风偏瘫的治疗，或补气，或益肾，或平肝，佐以化痰祛瘀通络，似乎是目前治疗该病的常规。有无常规之外的其它疗法？请看下面这个病例：
曾某，女，55岁。
初诊（2009年12月9日）：右侧肢体偏瘫2个月。2个月前患脑出血（左侧基底节区出血），经治疗遗有右侧肢体活动不利，在他人搀扶下才能行走且不稳，右半身麻木胀痛，乏力，口吐清涎，晨起脸肿，纳可，眠可，小便可，大便干，2日1行。舌淡红苔白，脉弦。高血压病史数年，平素性情暴躁。
肢体麻胀，活动不利，性情急躁，从少阳郁热论治，柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
处方：柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，茯苓30克，龙骨30克，牡蛎30克，大黄6克，石菖蒲10，炙甘草6，生姜3片，大枣5个， 5剂
二诊（2009年12月14日）：药后半身麻木胀痛及乏力明显好转，活动能力增强，可独自行走约100米，大便通畅。舌脉同上。
上方基础上加希莶草30克以祛风通络，6剂。
三诊（2009年12月21日）：右半身仍有麻胀，但自感右半身明显有劲了，已能独自上街。近日稍感冒，咳嗽，痰不易咯。舌淡红苔薄白，脉弦。
上方加解表及通络之品，继服。
处方：柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，茯苓30克，龙骨30克，牡蛎30克，大黄6克，石菖蒲10，荆芥10克，防风10克，桔梗10克，威灵仙10克，希莶草30克，皂角刺15克，蜈蚣2条，炙甘草6克，生姜3片，大枣5个， 5剂。
四诊（2009年12月28日）：走路有劲且稳定性强了，能自行1公里，原生活不能自理，整天坐轮椅，现在能做简单家务了。现头晕，右侧肢体麻木，面部及双上肢轻度浮肿，感冒未愈，鼻流清涕，咳嗽，咯白痰，无恶寒发热。舌淡红苔薄白，脉弦。
在上方基础上再加白芷10克，辛夷10克，桔梗10克，前胡10克，羌活10克，汉防已10克，以解表利水，3剂。
按：中风偏瘫，右半身麻胀不适，一般多用化痰祛瘀、益气通络的药物治疗。《伤寒论》107条载有“伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。“一身尽重，不可转侧”与偏瘫表现有相似之处，加之此患者性情急躁，面肿，从少阳枢机不利，阳气郁滞，不能宣达论治也是可行的，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗收到意想不到的效果，也反证了这种认识的合理性。
3、这个还真能治癫痫
癫痫属痼疾，目前西医治疗药物及方法较多，中医治疗机会较少。清代名医徐灵胎曾说柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫有效，果真如此吗？请看这个病例：
董某，男，46岁。
初诊（2009年12月8日）：发作性意识丧失伴抽搐30年，仅发作性意识丧失1年。既往因脑外伤致癫痫大发作30年，每次发作均意识丧失，抽搐，小便失禁，经服用丙戊本酸钠等治疗，现大发作已能控制。近1年来经常出现发作性意识丧失，每月3～4次发作，发时呆滞不动，意识丧失，约数秒至10余秒后意识恢复，但感大脑一片空白，有失忆的感觉，过段时间后才能恢复正常，无抽搐，无小便失禁。平素纳可，口苦，二便调，舌质淡红，苔厚腻，脉弦。
辨证为少阳郁热，痰浊内蕴，和解少阳，镇静安神为法，以柴胡加龙骨牡蛎汤治之。
处方：柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，茯苓30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，大黄6克，炙甘草6克，生姜3片，大枣5个， 7剂。
二诊（2009年12月24日）：就诊后次日又发作意识丧失1次，症状同前，余无变化，苔黄厚腻，脉弦。上方加郁金10克，川芎10克，菖蒲10克，以化痰开窍， 7剂。
三诊（2009年12月30日）：近10天失神发作仅1次，程度时间均轻，以至自己都没意识到，经在场的家人及朋友提醒才知有发作。以前发作后大脑感觉一片空白，此次发作后已无这种感觉，迅即恢复正常。口苦、舌苔黄厚腻均减，脉弦。
治疗效好，上方加磁石30克，以加强镇心安神之力，7剂。
四诊（2010年1月7日）：癫痫未发作，口略苦，舌苔白，根略腻，脉弦。
病情好转稳定，上方7剂。
按：《伤寒论》107条载有“伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。因为烦，惊，谵语，有精神方面的症状，故该方是治疗精神异常的常用方。用其治疗癫痫，徐灵胎在《伤寒类方》中就有“本方下肝胆之惊痰，治癫痫必效”的记载。本患者先有癫痫大发作，后又出现失神小发作，因呈发作性，加之口苦，苔黄厚腻，故以本方和解少阳，疏利气机，镇静安神，化痰开窍，因药证合拍，故效果良好。
4、顽固性失眠时的选择
严重失眠，从心火上炎、热扰心神治疗不效，改从少阳论治，抓住“胸满烦惊”这一特点，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗收到了良好的疗效。
刘某，女，41岁。
初诊（2009年11月3日）：失眠1年。1年前始无诱因出现失眠，入睡困难，且多梦易醒，有时彻底难眠。需经常服用地西泮、艾司唑仑等药催眠，也仅能睡数小时。睡眠不好则头昏头晕，精力差，工作能力下降。病后曾多方治疗，效果欠佳。刻诊：失眠，已连续3天彻夜未眠，心烦意乱，头昏头晕，纳可，口中和，二便调。舌尖红，苔薄白，脉弦细。
失眠心烦，甚至彻夜难眠，舌尖红明显，病属心火上炎，热扰心神，阴阳不交，治当以导赤散加减。加入半夏、夏枯草交通阴阳，肉桂引阳入阴，且与黄连相配，名为交泰丸，也起交能阴阳的作用。
处方：清半夏30克，夏枯草30克，生地15克，黄连6克，竹叶10克，茯苓30克，丹皮10克，肉桂3克，炙甘草6克。水煎服，日1剂。
二诊（2009年11月9日）：上方连服6剂，寸效未显，症状同前，且又感头痛，舌尖红，苔薄白，脉弦细。
清心泻火、交通阴阳不效，失眠严重，心烦不止，有时做恶梦，想到柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗少阳有热致“胸满烦惊”，故试以柴胡加龙骨牡蛎汤治之，并加治疗头痛之品。
处方：柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，茯苓30克，生龙牡各30克，大黄6克，葛根30克，川芎10克，刺蒺藜10克，黄连6克，肉桂3克，炙甘草6克，水煎服，日1剂。
三诊（2009年11月17日）：上方连服6剂，失眠明显改善，每晚可睡5～6小时，不易醒，梦也较少，头痛头昏明显减轻，心烦也减，入睡困难虽减但仍较明显，纳可，二便调。
和解少阳、清热安神有效，上方改清半夏为30克，以加强交通阴阳之力，继服，水煎服，日1剂。
按：这个患者失眠、心烦、舌尖红，从诊断上来说心经之火明显，用导赤散比较对症，但用之无效。《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤条文中提出：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之，”，讲的是伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫，烦惊谵语的证治。此患者虽无胸满，但心烦明显，且有恶梦，此处恶梦也可以列为惊恐的范围。柴胡加龙骨牡蛎汤证是治疗神经精神经系统疾病的重要方剂，有明显的镇静作用，这个患者烦惊明显，用之故有效。
眼角奇痒何处觅良方
眼角奇痒，属感觉异常。半夏厚朴汤可以治疗咽部异感症，其它部位的感觉异常也可以应用吗？请看如下病例：
段某，女，65岁。
初诊（2009年11月12日）：左眼角奇痒4年。4年前无诱因出现左眼角搔痒，主要为左眼内眦处搔痒难忍，需用手揉按才能获片刻缓解。眼睛无异常分泌物，无干涩及凉热感，病初曾有时流泪，后上症状缓解。发病来曾在当地医院多次诊治，外用眼药及中西医药物治疗，无明显效果。因经常揉按眼角以致局部皮色变暗。平素手足易凉。刻诊：仍眼角痒，纳可，眠可，咽中略感不适，二便调。两眼眶略黑，左眼内眦无红肿，无胬肉，无异常分泌物，舌淡红，苔薄白，脉弦。
眼角奇痒，属感觉异常，从眼睛局部看并无明显异常。传统眼科五轮八廓学说认为，眼内眦属心。《内经》载“诸痛痒疮，皆属于心”，似乎应从心论治。但如何分辨阴阳寒热虚实，就目前症状一时难以着手辨治。想到《金匮要略》半夏厚朴汤可以治疗咽部异感症，推而广之，可试用治疗各种感觉异常。此外，痒、咽中不适也说明患者有表证存在，半夏厚朴汤可以发表邪，遂以该方加桔梗利咽治疗。
处方：清半夏12克，厚朴12克，茯苓30克，紫苏10克，桔梗10克，炙甘草6克。水煎服，日1剂。3剂。
二诊（2009年11月16日）：服上方1剂后眼部痒感即消失，第2日又感短时间眼痒，揉按后即消失，直至今日来诊，未再出现眼痒。仍有咽部不适。舌淡红，苔薄白，脉弦细。
上方加僵蚕10克，蝉退10克以祛风化痰利咽。继服，水煎服，日1剂。
按：半夏厚朴汤是治疗梅核气的常用方。经方家黄煌教授提出：半夏厚朴汤可以治疗咽中异感症，也就是现代医学的咽神经官能症，但临床上决不能把眼光仅仅停留在咽喉上，因为这种自我感觉异常可以是多部位、多系统的，半夏厚朴汤可以取效。此次患者以眼部感觉异常来诊，处以半夏厚朴汤获奇效，说明该方可以治疗除咽部异感症外的其它感觉异常，并非虚言。这提示我们可以在忠于原方方证的基础上，合理拓展其适应症，扩大主治范围，最大限度地发挥经方的价值。
汗出湿衣整四载，收效还是靠经方
汗出4年，前医已将治疗汗证的药物开了个遍，用经方治疗有效吗？请看这个病例：
杨某，女，62岁。
初诊（2010年2月22日）：多汗4年。4年前无诱因出现多汗，昼夜皆出，夜间为重，经常浸湿衣被。曾服中药汤剂（含黄芪、防风、炮附子等）治疗无效。平素双下肢畏风，有过敏性鼻炎病史，遇凉易喷嚏。有腰椎病史，因仰卧时腰痛明显，数年来只能侧卧睡眠。刻诊：多汗，皮肤有潮湿感，眠可，口中和，二便调，形体适中，面较白，舌淡红苔薄白，脉弦。
阳虚，营卫失和，卫表不固，以调和营卫，温阳固表为法，桂枝加附子汤治之。
处方：炮附子15克，桂枝10克，白芍10克，生龙牡各30g炙甘草6克，生姜6克，大枣6克。颗粒剂，4剂，水冲服，日1剂。
二诊（2010年2月25日）：服上方第1剂后汗出似有减少，此后汗出同前，余证也无明显变化，舌淡红苔薄白，脉弦。
药后曾有汗出减少，药证合拍，加大温阳固表之力，击鼓再进。
处方：炮附子30克，桂枝10克，白芍30克，生龙牡各30克，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。4剂，水煎，煮沸后再煎30分钟方可，日1剂。
三诊（2010年3月1日）：药后汗出明显减少，双下肢畏风亦减，原来不能仰卧睡眠，现竟能取仰卧位，腰部也无明显不适，舌淡红苔薄白，脉弦。
上方加山萸肉15克，加强补益收敛之力。继服7剂。
四诊（2010年3月11日）：汗出显著减少，白天已不汗出，仅有夜间微汗，皮肤触及较干燥，下肢畏风亦差，但近日出现双下肢痠胀不适，舌淡红苔薄白，脉弦。
考虑仰卧位睡眠后腰椎病变刺激致下肢不适，上方加菟丝子30克，以补肾壮骨。7剂，水煎服。
按：患者汗出4年，汗多可浸湿衣被，双下肢畏风。前医已用温阳固表收敛之剂（含附子6克），药似对证，竟无寸功。六经辨证，仍属营卫不和，卫阳不固之汗证，处以桂枝加附子汤。起初附子15克，汗出似有减少，加大附子至30克后，效果明显。前医无效的原因，除辨证准确性差外，也可能与附子量太小有关，此处体现出了温阳剂附子的量效关系。桂枝加附子汤原方证中有“四肢微急，难以屈伸”的描述，此患者服该方后，原有不能仰卧之疾竟也收效，说明方证描述真实可靠，先师仲景不欺我矣。
缠绵不愈偏头风，温经散寒建奇功
郭某，女，54岁，住院号：85366
初诊（2010年4月21日）：发作性头痛7年，加重半年。患者7年前无明确诱因出现发作性头顶枕部疼痛，发病频率、持续时间不固定。病初自认为与饮酒有关，避免饮酒后仍时有间断发作，因疼痛尚能耐受，未系统诊治。近半年来头痛发作频率增加，疼痛程度加重，每日均有头痛发作，日发10余次，每次持续10余分钟，头痛时伴头晕，重则恶心，疼痛缓解后则感头昏。曾于当地医院查TCD提示“脑血管痉挛”。服中成药“全天麻胶囊、醒脑复神口服液”暂时收效，后又加重，中药汤剂治疗也无明显好转。昨日入我院检查治疗。辅助检查：头颅CT未见明显异常。既往有腰椎间盘突出病史，否认高血压、糖尿病等病史。月经15岁初潮，行经期间腹痛，周期37天，经量正常，色暗多血块，38岁绝经。西医诊断为紧张性头痛。静滴天麻素注射液治疗。刻诊：头痛频发，全头疼痛以后头部为重，头昏沉，重压感明显，有紧箍感，右下肢麻木，手脚发凉，口中和，纳可，夜寐欠安，二便调。形体偏瘦。舌淡暗，边齿痕，苔薄，中裂纹，脉细涩。
中医辨证属血虚寒滞脉络，血脉不畅。温经散寒通络为法，当归四逆汤治之。
处方：桂枝10克，当归15克，白芍10克，通草6克，细辛3克，川芎15克，吴茱萸10克，炙草6克，生姜10克，颗粒剂，日1剂。
二诊（2010年4月25日）：头痛发作次数大减，每日发作1～2次，疼痛程度也减轻，仍感头昏沉，四逆略减，纳食可，二便调，夜寐欠安。
治疗有效，治疗不变，上方继服。
三诊（2010年4月28日）住院治疗10天，头痛基本缓解，仍有头昏感，纳可，睡眠好转，二便调。带上方出院。
按：《伤寒论》厥阴篇中载有“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，该方是治疗血虚寒厥证的主方，此厥证的成因是血虚寒凝，血脉不畅。本患者慢性头痛，久治不愈，临床特点除头痛外，尚有四逆，口中和，绝经早，脉细涩的特点，提示存在血虚寒凝，脉络不畅的病机，处以温经养血散寒的当归四逆汤，方证对应，故获显效。
这里再向大家介绍一个治疗头痛的经验，是我在读研究生时的导师邵念方老师的经验。治疗头痛时先处以天麻、葛根（柴葛为好）、川芎、蔓荆子这四味药，可以都用30克。在这个基础上再合上辨证论治的处方，可以理解为这四味药是对病用药，实践证明可以提高疗效。用的多了，也就有了些自己的体会，如是肝热明显的，川芎可以减量至10～15克，因为其性毕竟是温的，再加上白蒺藜10～15克，以增强平肝止痛之力。
阳虚失眠，一个不该被遗忘的角落
失眠常从阴虚火盛论治，阳虚可以导致失眠吗？阳虚失眠如何治疗？请看如下病例：
田某，女，71岁。
初诊（2010年6月24日）：失眠约40年，加重3年。患者年轻时即睡眠欠佳，经常失眠，病初未介意，也未积极治疗。近3年来失眠加重，入睡困难，每晚9时上床，至半夜甚至凌晨1时方能入睡，且睡眠时间短，易醒，需服安定才能睡3～4个小时。心烦，纳可，大便干，2～3日一行。小便正常。舌淡红苔白，脉弦。
失眠伴心烦，按既往经验，从少阳郁热论治。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏12克，茯苓30克，大黄10克，生龙牡各30克，合欢皮30克，炙甘草6克，生姜10克，大枣10克。颗粒剂，7剂。水冲服，日1剂。
二诊（2010年7月1日）：药后诸症无变化，仍失眠。舌淡红苔白，脉弦。
老年女性，失眠日久，试从肾阳不足，相火不能归位论治。
处方：潜阳封髓丹加减。炮附子10克，砂仁15克，龟板10克，黄柏10克，肉桂6克，生龙牡30克，茯苓30克，炙甘草6克。颗粒剂，7剂，水冲服，日1剂。
三诊（2010年7月8日）：失眠有好转，入睡较前容易，有时不需要安定也可以入睡，不易醒，舌淡红苔白，脉弦。
温阳治疗有效，击鼓再进。处方：7月1号方加肉桂至10克，磁石30克。颗粒剂，14剂。水冲服，日1剂。
四诊（2010年7月22日）：失眠明显好转，已停服安定，10余分钟即可入睡，不易醒，每晚可睡5小时，原有便秘，现大便通畅，日1行。舌淡红苔白，脉弦。
处方：上方将炮附子增至15克，余药不变，继服14剂。水冲服，日1剂。
按：失眠一症，目前临床多从阴血不足，心神失养或火热内蕴，心神被扰辨证，从阳虚论治的比较少。临床仔细诊察，其实阳虚失眠并不少见，只是我们很容易将一些由阳虚不固，相火不能归位产生的假热误以为真热了，此病例就说明了这一点。
潜阳丹为扶阳派鼻祖郑钦安独创，由砂仁、炮附子、龟板、甘草组成，封髓丹为《医宗金鉴》方，由黄柏、砂仁、甘草组成。郑氏在临床上治疗虚阳上浮之证时多将二方合用，疗效显著。后世医家常采用郑氏方法，云南吴佩衡称二者合方为“潜阳封髓丹”。在这张方子中，郑钦安认为龟板得水中之精华而生，此处用它并不是为了养阴，而是用其通阴助阳。砂仁一般认为主要是行气化浊和胃，但《本草经疏》认为其能纳气归肾，是治疗气不归元时的向导。
这个患者失眠数十年，开始从少阳郁热治疗无效，后考虑患者年事已高，且属久病，即便病初阴虚，这时也应该阴损及阳，久病及肾了。肾阳不足，失于固摄，相火不能归位，虚阳上浮，扰动心神，故失眠，导致失眠的根本原因是阳虚。舌象无丝毫热象表现，也提示了这一点。用潜阳封髓丹后虚火得以下降，相火得以归位，心神复宁，故睡眠好转。这个病例也说明，对阳虚失眠应予以足够的重视，这是一条提高失眠临床疗效的重要途径。
说了这么多，其实也就是一点点学用经方的体会，耽误大家时间了。谢谢大家！
