长春中医药大学附属传统诊疗医院
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张驰
男，1985年出生，籍贯吉林省长春市，民革党员。长春中医药大学伤寒教研室教师，民革党吉林省直中医药支部支委，颐仁青年中医会理事，世界中医联合会青年中医培养工作委员会理事，中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事。 2005年就读长春中医药大学针灸推拿学专业，同年师承昆仑医宗沈谦益先生，传承孙真人一脉四部九家学术。研究生攻读长春中医药大学伤寒教研室王军教授硕士，参研《伤寒论》教法。2013年留校任教。 著有《新刊四海同春疏注》（学苑出版社，2012），《中医五运六气全书》（世界出版集团，2013），《伤寒论钱塘章句疏要》（学苑出版社，2017）。主持吉林省中医药管理局委托课题：“伤寒气化学派理论传承与研究”（2016结题，项目编号：2014-wt2） 自2011年初于长春中医药大学传统诊疗中心出诊，临床关注方向：经方的免疫疾病治疗，如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、支气管哮喘、肾病综合征等。临床效果获得患者较广泛的好评。 张驰:关于中医传承的一些思考|真传一刻 《内经》浅讲（三） 疗效是否作为唯一标准？ 首先说一件事，疗效到底是不是检验临床的唯一标准？它一定是重要标准，但是不是唯一？在这里，我给大家讲一个医案。 上周有一个患者，啥毛病呢？其实不是什么大病，就是多年的腹泻。调了大概三、四诊就好了。好了之后，临走时问我还有没有什么要注意的？
我跟他讲，你今年春节的时候应该是赶上了一次伤寒，之后曾有一段时间口非常苦，两胁痛，一说大家就明白了，这肯定是发于少阳。我说，这个病象已经不显现了，但这个病以后还会来找你，现在是个机会，我现在给你治，可能一两周就没事了。患者说我特别相信你，你就给我治吧。我说，既然要接着治，这周就要做好心理准备，我要给你拉得起不来，彻底泻一泻。他说没问题，之后果如其言，任其大便自行下流，拉得很厉害。这就出现一个问题，如果以疗效为标准，我认为我是一个彻头彻尾的庸医。为什么？患者本来是来我这里治腹泻的，到我这来之后，腹泻好了吗？没有，反而重了。但是如果你把标准转换一下，那么我这一诊不一定有错误。 因此，我们总结一个问题，刚才讲了那么多，讲了精气神，讲了天地的规则，讲了象数理，以及《内经》与它的相应，不得不发现一个问题，经过我这些年的临床个人的感悟，当你心中有精气神，眼中有天地人的三元运行规则，这个时候所关注的一定是疾病的来去。疾病从哪来？现在是什么？它将往哪走？但是如果眼中没有精气神，心里也没有天地人的三元运行法则以及六节九会，那么这个时候就不得不关注症状，以推求不可见的病机，再通过这个症状和病机去推敲出一张方。这时，开出的方有可能有效，有时候也可能没效，那么，你在治病的时候就达不到一种自由的状态。 治病达到自由状态，不见得你所有病都能治，就像我之前说的那个间质性肺病的老先生，但是那种不愧对患者的看病感觉很好，我能告诉你，你这病我能治还是不能治？不能治要怎么样？能治要怎么样？能对疾病有一个预判。这个就要建立在精气神和天地人的规则基础上，而不是建立在症状上。看病建立在症状上，就是今天患者出现口苦咽干目眩症状，你只能开小柴胡汤，明天有患者出现痞满燥实坚症状，你只能开大承气汤。这时你只能有一个选择，没有其他选择，那就是开得准，对的准效果才好。 病邪之出入与四时之逆从 大家关注疾病，除了症状之增减，还有病邪表里出入以及四时逆从的问题。 关于病邪出入，《素问·咳论》说这么一个事儿，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，这里讲了一个内外相合的问题。《素问·痹论》也有相应的记载，“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾……”。 其实这些东西，当你把它当成知识去记忆的时候，会很累，最后背了很多东西，有的时候忽然之间临床上灵光一现，这不就是我背的那个吗？这么学《内经》也行，同学们，但是只是偶尔碰上了。其实我们还有另一种方式，当你有一个大的天地观的时候，把这些东西添在里面的框架，那个时候你就会对人有一个理性认识，你会知道每一诊在能力范围之内要如何去转归，怎么算是救人，怎么算是杀了人？不要以为医生是救人不杀人，有很多时候患者精气神已然空虚，在这种汤那种汤轮流炮轰之后，症状似有缓解，但是你有没有想过这个症状跟它内在精气神的运行法则是怎样的一种生成关系？这个时候往往是很可怕的。 《素问·玉机真脏论》讲一个问题，“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”。比如风者百病之长，克于脾则内合于肺，入肺则必刑于肝木，以此类推，相克相为传导。实际上在今天疾病里头，大家只要细心地去看，会发现“古之人不余欺也”，都没有骗我们，只是我们还没把它看明白、分类好。 关于四时之逆从，就是讲人的疾病变化跟时节的相应。我经常在门诊跟学生说，一定不能贪天之功为己有。什么概念？有时候患者来跟我说，大夫我最近感觉效果特别好，我告诉他，你先甭乐，大约什么时候开始，你这个病要开始严重了，趁现在好好睡觉好好忌口养养精神。这时候我们得了天时的便宜，不能贪天之功。同时，有的时候患者会突然之间感觉不好，我们要告诉他，从现在一直到什么时候，这段时间你会不好，挺住啊，要有信心，从什么时候就会开始好了。所以疾病跟四时有没有关联呢？在这里就不赘述了。 大医习业能做到吗？ 古代医生这一行是有门槛的。在古代不是什么人都能当医生的，也不是你背了多少方书会开方就是医生，这些在古代经典上都有记载。门槛简单概括，就是要了解疾病的来龙去脉。当然门槛到大医尚有距离。 什么是大医？当年祖师孙真人讲一个问题，“凡欲为大医，必须谙素问、甲乙、黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九候 、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、周易六壬，并须精熟，如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。”很多人在想，孙真人当年讲要学这么多东西，这事儿能行吗？ 当年我在看到这个的时候，感到很绝望，觉得这辈子都达不到了。直到三年前，我还有这种想法。后来我师父沈先生回国，诸位友人来拜访，师父从各种角度解释群疑，让我们认识到这件事是可以完成的。 我们请教家师如何贯通孙真人《大医习业》中所涉及的学术，师父讲了关窍在于“一门深入”。这些东西其实不是让你一起去学的。大家明白这意思吧？一起去学，可能你学不会。专精于一点，不止泛泛地记住知识，而是在理法上真正通达了，其他学术则可以触类旁通，相互借力，那么一扇一扇门会为你节次而开。 《医宗金鉴》察病之来龙去脉 说了这么多，我们说点落地的。我不可能告诉同学们没事去玩灼龟五兆、周易六壬，对吧？那么，怎么在医学上能够真正落地？下面讲一讲来龙去脉。什么叫来龙去脉，就是病的往来。 我先问个问题，大家应该都听说过《医宗金鉴》吧？但有谁真正读过《医宗金鉴》？很少人吧？不知道从什么时候开始，我们中国的医学发生了很多微妙的事情，金元四大家没人去看了，温病学派遭到贬斥，后世时方包括《医宗金鉴》已经没有人读了。那么我在这儿要说一句话，学经方的人不要轻易地去攻击时方。你轻易地去攻击时方，很有一种可能，是你既不了解时方是什么，也真的不了解经方是什么。 在中国曾经发生过一件事儿，当年杭州出现了一位医宗大家张隐庵先生，张隐庵创吴山侣山堂，讲经注释数十年，但是张隐庵的后代呢？他的传承去哪了？谁知道？三代之后，杳无音信。为什么？这个话题有点敏感，但是不说其实很难讲清楚这个事儿。简单概括一下吧，就是在清代初年的时候，不光医学，很多学科曾经被人为地将数学从中间剥离出去，为什么？为了天下太平，为了国家的安定。当时清朝统治者作为少数民族政权，很畏惧汉人的数理传承，这东西太厉害了，三大式用在排兵布阵上，是以少胜多的东西，这是社会不稳定因素，所以要把它抽离。各门学科如果把数学从中间剥离出去之后，很多时候就很难再把问题说清楚，比如建筑，我不用数学，盖房子怎么盖呢？而中医把数学剥离殆尽后，最后居然还能把问题解决，还能辨证论治，这个时候中医还那么有效。太神奇了！中医太伟大了！ 那么，这就要讲当时清政府在中医界干了一件特别大的事——组织编纂《医宗金鉴》。乾隆咋就那么闲心，朝鲜出一个《东医宝鉴》，我们也要出一个？你认为这个借口很认真吗？现在是有人信，这是很可怕的。那么当时这个借口认真了之后，作为总修官的太医院院判吴谦很难受，就像《四库全书》，咱们今天都知道有一种声音，名为“稽古右文”，实则“寓禁于征”，一个道理。吴谦一方面不得不把数理的东西从里面剥离出去，另一方面又不愿当罪人，想把这个传承下来，所以怎么办？法诀内藏，金针暗度。 我现在要求我的学生们，每个人要背《医宗金鉴》，我告诉他们，你背下来之后就有饭吃。你把《医宗金鉴》先背好，我再跟你聊聊什么是精华。背不下来，没有资格跟我聊这个话题。为什么？我跟他们讲，很简单的东西，你们细想，从清朝以后的医书，讲方的很多，讲病的很多，但是哪一部书能够把疾病的来龙去脉说清楚？病从哪儿来、现在是什么样、往哪儿去？我这个说的可能有一点大，也可能是我看书少，但是《医宗金鉴》真的说清了，虽然它被迫地抽离掉了古人的数理体系，但是这套应用体系给留下来了。所以你背就行了，至于以后能不能遇到传承，要靠自己的机缘，你起码能当医生了。 因此，古代医生的标准是有的，古代医生并不注重我能不能一诊解决你的口苦咽干，能不能一剂药解决你的心下有水气，古人认为这是聪明，聪明这东西，不是必要。古代的医生，一直秉承一件事，我们回顾一下老辈人，可能你们觉得水平并不突出的老中医，虽然他们在那个特殊的时代，很多东西因为种种机缘，可能有断层，但是他们依然秉承一件事，这个病我一定要说清楚从哪儿来、往哪儿去。虽然他们可能不用《伤寒论》，但是来龙去脉，在他们的脑袋里始终是有的，这个是明清医学之延续。 经方是否存在学术界限？ 经方是否存在学术界限？其实我们都知道，经方不只是仲景先师一家，而且在古人的传承里面，如果忽略掉伊尹，那么仲景先师为经方之肇始，孙真人为经方之大成，这里头其实有一个严密的学术体系。 我有一个小兄弟自己开医馆，在我来参会之前，他问我件事儿，说“哥啊，我有一事儿，百思不得其解，为什么今天的人很多脉象我一摸，这在古代是不治之症，比如上鱼为溢，入尺为覆，脉上鱼了，古人说为难治，但是我看他活得好好的呀？我刚发现的时候，想告诉他，但是没敢，后来三年之后还看见他了，没事啊，为什么？”你们发现这个事了吗？有很多脉象，古人认为这人很严重，他的脉都这样了，但是活得好好的，你们见没见过这样的人？这个里头，古人和今人究竟谁错了，古人骗我们吗？其实不是，这个依然涉及到经方学术界限的问题。 一个很现实的问题，就是经方尤其是仲景先师的天元经方，它是有一个学术范畴在里头的，它所治疗的人也是有一个特定的类型，精气神相对来说要完坚，要比较足。对于很多先天之机已经坏掉的人，用仲景先师的经方，是很难治的，仲景先师以六经开始，患者的枢机都已经坏了，那你怎么治啊？并非谁高谁低，而是谁合适的问题，这里有一个学术界限。 那么这块就有一个事了，古人和今人不一样。今天的人，形的层面保护得特别好，发现了吗？平素各种的保养品，也不触冒风寒，出门都坐车。古之人形的层面保护得并不好，比如过去有一种病叫脚气，不是脚癣啊，现在看不到，为什么得这个病？因为没有鞋穿。咱打比方，尤其钱塘之地有水湿是吧？那在冬天的时候，寒气一上来，很容易直接就把下焦整个都伤了，包括胞宫，胞宫一旦伤了之后，一源而三歧，冲任督三脉俱损。所以有些大病，同学们建议你们看看《外台》、《千金》里的脚气篇，尤其是跟妇科相关的病，从这儿来的吧？包括一些涉及到冲任督三脉先天层面的，你看脚气篇能有所收获。 咱们回过头来，古人形保全的不好，但是神比较完坚，今天的人相反，形特别好，但是神特别空虚，发现了吗？古人神很足，没有微信，没有报纸，没有网络，看见朋友来了特别开心，为啥？像从杭州到苏州，可能要走一个礼拜才到，所以见了很开心。唯一有问题，就是形这儿的问题，因此古人往往由形伤累及神伤，今人反之，由神伤累及形伤。典籍里头说的古之死症往往是死在神这儿了，那这在今天不一定是死症了。今天的人，什么才是死症？他的神本来就空虚了，当形再坏的时候，问题就很麻烦了。今天死人的病多数是器质性病变，肿瘤、心脑血管等。单纯因为思虑耗神造成死亡的问题比较少。因此，古今方术之变化，不光是大司天理论，大司天理论有道理，说哪个司天怎么回事，但是不光这个，其中也有形气神精层面的现实情况。 金元四大家的没落 我们今天的人，对经方特别信服，源于效果，这个大家没有疑问吧？这种效果常常是一剂止二剂已，非常好用。但是昨天我跟学生吃饭的时候，还在聊这个事儿，我说你用经方有效果，不是因为你厉害，而是因为就应该这样，它的编程程序已经设计好了；那你用金元四大家没效果，也不是因为四大家不厉害，而是因为这东西缺少一套相应的应用程序。 金元四大家有时候成了医道没落的替罪羊。很多人认为，经方世人不用了，那么所以中医效果就没了，是这样吧？有这么一种说法。我认为四大家没落有一个特别要命的原因，仲景经方有一个特别好的地方，仲景经方的理法有三个维度：方证、气化与三元气运。方证是什么？这个大家都很熟悉了，我不再赘述。那么到气化的时候，其实你用症状，在证的层面，是不能完全解决问题的。而三元气运，注意不是运气，能不能走入三元气运的大门？这里有一个分水岭，就是《伤寒例》里的四时八节二十四气七十二侯占病之法，这个另有传承，在这儿不过多讲。如果三元气运传承不了，气化还能传承，气化如果传承不了，起码还能够“有是证用是方”，有一条线索，对吧？经方就不会断。如果没有这套东西，那很可能就是全军覆没。对于四大家的没落，最关键的原因，在于它缺乏一套类似于方证的实用性体系。 其实金元四大家的这套东西，在中国很多人没有深刻感受，甚至有的时候在脑子里比较模糊。但如果我们观察一下在日本的传承，就会有不一样的感受了。其实中国医学东传到日本，最早传过去的，你知道是哪家吗？当然，这里不包括鉴真和尚和局方，唐宋之学都不包括。实际上汉方医是很晚才传去日本的，金元医家比它更早，而且据日本人描述，称为“明国医学之宗主”。日本最早来的一个人是僧医，叫月湖，他当时就来到了杭州，蛰居钱塘，一待就是好多年，所以我们今天这个会在杭州开，也非常巧合。后来有一个人前来求法，叫田代三喜，跟月湖学了十几年，学完回国后，日本人给了他无上的评价，甚至在日本医学史里有这么一句话，“我邦名医虽多，但如古来鉴真者，唯田代三喜一人也”。可见当时三喜公医术之精湛。 田代三喜有一个传人，叫曲直濑道三，曲直濑流创始人，到道三公的养子曲直濑玄朔的时候，玄朔公的医术被日本人叹为神乎技矣。为什么？你看他的医案，60门300多个病案，病人有皇族、将军、大名、武家。虽然这只是一个侧面，但从病案来看，在当年给将军看病的时候，当时不止他一家啊，诸多御医都没有辙的时候，唯玄朔公能纵横其中，在病的来龙去脉、转归、所有节点以及用药上，都把握的很清楚，甚至他都不用当时从大明国学习的方子，在当地择草即为药，其实这才是真正通微显化之处，说明学到了神髓，而不是照本宣科。在玄朔公以后，还传了一个人叫冈本玄治，从此以后成为绝唱。那么，到底是不是因为四大家不好用呢？如果四大家真的不好用，为什么日本还有那样的三代传承？ 反观之，后去的汉方医，从坂净运先生（跟三喜公大约是一个时代），到后来的永田德本（跟道三公也是前后差不多时期），再到古屋玄医。古屋玄医一开始从学于曲直濑流，但是没能学会，他其实代表了日本一代人，去学曲直濑流之后，学不会怎么办？转学方证，突然之间豁然贯通。当时日本有好多医家看到了《伤寒论》以后都发生了惊呼，“这才是真正的医学啊！才是真理啊！”再回头一看《内经》，越看越不得劲，鼻子不是鼻子，眼不是眼，到后来认为其中多有邪说，引申到后来有声音认为金元四大家不可取。 金元四大家学术与伤寒方证在日本传承的过程，形成了鲜明的对比，某种意义上与在我国的传承也可以相借鉴。 所以，我讲完这些脉络之后，同学们可能听明白了，其实《内经》跟金元四大家的浮浮沉沉，它俩之间是绑在一条船上的。至于汉方医的后世传承，怎么到汤本求真？怎么有皇汉医学？我不再讲了，大家了解已经很多了。 后面我们简单讲讲五脏体系、标本中气、十二经脉、奇经八脉的一些内容。
