四川省乐山市中医医院
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刘方柏教授*“第六期”讲透经方
国家级名老中医刘方柏教授，是全国中医药专家学术经验继承工作指导导师，献身中医临床躬身不辍50余年，临证善于把握方证病机，圆机活法。其组方既辨证守方，又推陈出新别有特点，对重急奇顽病证具有独特的理论认识和丰富的治疗经验。本文为刘方柏教授对桂枝汤加味方的论证思考与中医临床辨治。花三分钟耐心读完，学会用经方思维临证辨治，有效提升临床技能。一、桂枝加厚朴杏子汤本方由桂枝汤加厚朴二两、杏子五十枚组成。本方《伤寒论》中出方两次。一为外感误治，一为外感引动宿喘。无论哪种情况都是在营卫不和的基础上出现了喘息见症。因而，这种喘必然是伴有汗出、恶风等症状的。明白这点不仅可具体确立该方的临床使用指征，也可很容易地识别本方与其他方所主喘证之区别。本方适用于有汗出、恶风、头痛、发热、气逆而喘息不甚之患者。脉多浮缓，舌苔多薄白。本方禁用于以下情况：1.肺实肾虚之喘；2.恶寒无汗，头身疼痛而喘；3.饮邪内伏之喘；4.邪热郁肺之喘；5.大汗出而张口抬肩之喘。本方属特效方加特效药的组方形式。桂枝汤所加之厚朴、杏仁起宣肺降气平喘之作用，决定了病位仅涉于肺。肺炎案治一张姓中年男子，咳嗽寒冷发烧，胸部摄片为“肺炎”，经输液烧退咳减。但仍咳吐稀痰、恶风，自觉阴囊湿冷。呼吸气上涌喘息。诊断：为风寒犯肺，肺气上逆方用：桂枝加厚朴杏子汤桂枝12g、芍药30g炙甘草10g、生姜10g大枣25g、厚朴30g杏仁20g1剂症减，3剂而安。
二、桂枝加附子汤本方由桂枝汤加炮附片而成。是仲景为过汗伤阳而表不解者所立的一张处方。从理论上讲，是过汁耗气而伤阳与过汗失固而伤阴的阴阳亏损并存之证。而临床怎样才能准确地加以把握呢？只要掌握“大汗不止，畏寒怕风”八个字即够了。这种汗是冷汗淋淋而非热汗漐漐；这种畏寒是畏寒龟缩，畏风惧启门窗，而非“啬啬恶寒，浙淅恶风”，因而最易区别。这时救阳则阴津能复，但阳亡而津虽不伤，津也难继。所以炮附片用量宜重。发热、咳嗽案昔年一友人之老母亲患病，初时身痛发热，咳嗽，于当地服药治疗，不料服完3剂药后，全身大汗淋滴。盛夏七月，紧闭门窗，缩于被窝内，还叫家人用毛巾衣物遮塞壁缝。邀我出诊，临屋时室内无一线光线，打开电灯后见其披裹厚被，语言难支，面色灰白，肤冷而汗出淋淋，脉虚迟，舌白而水滑。急处桂枝加附子汤：炮附片30g、桂枝12g白芍30g、炙甘草10g生姜10g、大枣20g黄芪30g、红参12g令取3剂，每日1剂。三天后，其子专程前来道谢。说服完1剂，当晚汗止安睡，3剂服完，现已汗止身温，门窗全开，而穿单衣出户行坐了。三、桂枝加桂汤本方为桂枝汤再加桂枝二两组成。仲景《伤寒论》与《金匮要略》书中各以基本相同的条文出方一次。该方通过温通心阳、平冲降逆，以治心阳亏虚、肾寒气逆之奔豚气。本方仅加重桂枝用量，即改桂枝汤之功效为平冲降逆，说明桂枝此药具有独特的温阳平冲作用。利用这点，我们就可以将本方用于临床最为常见的心阳虚而致的心悸、怔忡等动悸冲逆性疾病。因此，桂枝加桂汤的临床使用指征，可以标示为：1.气从少腹上冲心胸，发时痛苦不堪者。2.各种不明原因心悸，唇淡而畏寒者。3.各种原因导致的心功能不全，而见心悸、胸闷、胸痛、肢冷、唇微发绀者。本方切不可用于肝气横逆致气上撞心之厥阴证。另外，举凡阳明腑实、水热互结等导致气机阻逆之浊气上逆证，以及阴虚阳亢而悸者，皆严禁使用本方。阵发性心跳加快案张某，男，52岁。因阵发性心跳加快，发时徽感气急、胸痛。寒冷或精神刺激可诱发，每发持续数分钟至数小时不等，病程已10数年。而两年前均是偶发，近来却不断加频加重。发作时心率可达200次/分，心电图示室上性心动过速，辗转多处中西医治疗，但都未能很好控制。来诊时面白少华，气微急，微汗，心悸不安，脉疾细无伦，舌微黯，苔薄白水滑。据证分析，其心悸而汗出，是心阳不足，脉疾滑至无伦，乃肾阳欲绝，肾虚阴寒逼肾阳浮越。急以桂枝加桂汤加味桂枝20g、白芍30g炙甘草12g、大枣20g生姜15g、磁石30g龙齿30g上方服完1剂，心悸渐平，汗出亦止。服完3剂，已如常人来诊。后患者视本方为救命方保留。凡发现有复发倾向，即自购2剂服用，一直未再有大发作。四、桂枝加龙骨牡蛎汤该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎各三两而成。（与桂、芍、姜同量，均为三两。）原方仲景用治男子失精，女子梦交，且将其放在“血痹虚劳病篇”讨论，足见其具有的温益性质。而临床男子遗精原因甚多，宜用本方之久遗致虛，且已见腹急阴冷，脱发脉芤之遗精患者极为少见。而女子梦交来诊者，更为少见。因而临床完全依照条文精神使用的时间不多。而因桂枝汤具有的广泛适用性，所加的龙骨、牡蛎具有的良好收敛固摄性，使本方有了广阔的使用天地：那就是证偏虚寒，而病见遗精、自汗、盗汗、妇人带下等任何一症的患者。这些患者中若兼有汗出，微喘，或微悸者，更为本方之确证。其脉舌指征为：脉虚、迟，舌苔薄白而润。带下小腹阴冷案郭女，36岁。带下质稀，无臭味，小腹阴冷不适，头昏乏力，性欲淡漠，乱梦不断，心悸，微微盗汗，腰酸痛，脉虚缓，苔薄白。病程已近一年。前医曾用健脾运湿，温补肾阳等药数十剂，仅稍见减轻，而不见大效。经友人介绍来诊。
